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HOSPITAL SAN JOSÉ SATÉLITE S.A DE C.V.
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Observaciones:
Por este conducto solicito me sea permitido el acceso, uso de instalaciones e infraestructura hospitalaria, así como, admitir, tratar pacientes y prestar otros servicios clínicos de acuerdo a mis competencias. Lo anterior siempre con el más estricto apego a las políticas internas de este Honorable establecimiento y a la normatividad sanitaria federal y estatal; comprometiéndome a observar en todo momento los reglamentos aplicables.
Estimado profesional de la salud
Ante el marco del proceso de certificación del Hospital San José Satélite S.A. de C.V. por el Consejo de Salubridad General, me dirijo a usted para solicitarle el listado de procedimientos y patologías que realiza de acuerdo a su especialidad y credencialización que avala la idoneidad en la prestación de sus servicios como profesional de la salud. El listado de procedimientos y patologías que usted determine tener de acuerdo a su competencia profesional para realizarlos y tratarlos, es el consentimiento más crítico que el Hospital San José Satélite S.A. de C.V., formaliza para autorizar o limitar las actividades y servicios de atención clínica que usted puede prestar en este establecimiento. A continuación, sírvase anotarlos:
¡IMPORTANTE!
Las actividades y servicios de atención clínica que se autoricen o limiten al profesional de la salud, estarán orientadas hacia la protección, la seguridad de los pacientes y la calidad de los servicios clínicos que se prestan en este establecimiento.
Escriba día y horario en el cuál puede dar consulta médica:
Día y horario:
Lunes 07:00 - 11:00 Martes 13:00 - 20:00 Miércoles 07:00 - 11:00 Jueves 07:00 - 11:00 Viernes 07:00 - 11:00 Sábado 07:00 - 11:00
Seleccione la fecha de disponibilidad para la atención de Pacientes
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Declaro bajo protesta de decir verdad que ejerzo mi profesión de manera libre e independiente y actualmente presto mis servicios, ya sea de manera subordinada o independiente, a diversas personas físicas y/o morales. La presente solicitud se efectúa con la finalidad de que yo como solicitante de privilegios temporales, en este establecimiento, me desempeñe y lleve a cabo las funciones inherentes a mi profesión de médico y de especialidad que acredito.
Me comprometo personalmente a corresponsabilizarme conjuntamente con el Hospital San José Satélite S.A. de C.V. ante cualquier demanda del orden penal, civil y/o administrativa, por la práctica de mi profesión en sus instalaciones.
Autorizo al Hospital San José Satélite S.A. de C.V. con domicilio en Circuito Circunvalación Poniente No.53, Ciudad Satélite, Naucalpan de Juárez, Estado de México, para el tratamiento de mis datos personales sensibles que requiera para la elaboración, construcción, convalidación y/o análisis de mi historial escolar actual y futuro con escuelas, universidades, Institutos y/o cualquier dependencia educativa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 15 de la Ley Federal de Protección de Datos en Posesión de los Particulares. Asimismo, declaro estar de acuerdo y conocer la naturaleza, alcance, procedimientos y nivel de confidencialidad con que se tratarán mis datos en apego a los Principios de Protección de Datos Personales. CONSENTIMIENTO (Artículo 3. Fracción IV. LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS PARTICULARES).
Bajo protesta de decir verdad manifiesto que los datos que menciono en esta solicitud son verídicos
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